工傷仲裁的申請書

仲裁申請書 時間:2019-04-12 我要投稿

  導語:發生工傷事故后,勢必涉及到對工傷的認定、賠償等一系列問題。如果處理不好,雙方存在較大爭議,就只能通過勞動仲裁和勞動訴訟解決。如果是選擇勞動仲裁,那么工傷勞動仲裁申請書怎么寫呢?下面是小編提供的工傷勞動仲裁申請書,希望對大家有所幫助。

  工傷勞動仲裁申請書1

  申訴人:XX,男,漢族,198X年X月X日出生

  身份證號:

  住住址:

  通訊方式:

  代理人;XX,XX律師事務所律師

  電話:

  被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

  法定代表人:XX

  職務:總經理

  住所地:

  通訊方式:

  被訴人:四川XX建設工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:XX

  職務:總經理

  住所地:

  電話:

  申請事項:

  1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

  2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

  3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

  3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

  4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

  5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

  6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

  事實與理由:

  20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為2000元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

 依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

       為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

  此致

  成都市勞動仲裁委員會

  申訴人:

  20xx年7月26日

  工傷仲裁的申請書2

  申請人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

  事實和理由:

  在20xx年9月28日下午3時30分左右,xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

  此致

申請人:xxx

  20xx年12月25日

  中止工傷仲裁申請書3

  申請人:

  住所地:

  法定代表人:

  被申請人:姓名,民族,年月日出生,住省市區樓室。

  請求事項:

  請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

  事實與理由:

  區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時,違反法定程序,直接導致認定事實錯誤,基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件,故特現提出申請撤銷。

  一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定,“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時,首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”

  在本次仲裁中,仲裁員作出事實認定的關鍵證據為,裁決書中所稱的“本委調查收集的證據,公司提交區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。

  對這份關鍵證據,仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見,即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定,剝奪了申請人的質證權利和辯論的權利。

  正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據,沒有在取證后征詢申請人的最后意見,申請人沒有對該份證據質證和發表意見,仲裁員又未對該證據內容進行認真審查,導致仲裁裁決認定事實錯誤。

  該份證據公司提交給區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表,是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監察隊的。工資一項,該表格中并沒有結構分項,只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。

  該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”,而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。

  二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定,裁決書由仲裁員簽名,加蓋勞動仲裁委員會印章。

  該份裁決書并無仲裁員簽名。

  綜上,申請人認為,【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序,裁決書本身缺少法定簽名要件,依法應予撤銷,懇請中級人民法院依法審查,撤銷。

  此致

  中級人民法院

  申請人:

  20xx年 月 日

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